Al di là degli strumenti e tecniche che abbiamo acquisito nel tempo, in quanto professionisti, ci troviamo ad adattarci a situazioni differenti, esercitando quella consapevolezza situazionale e capacità decisionale che auspichiamo di vedere adeguatamente sviluppate nei lavoratori delle “nostre” aziende.[1]
Per acquisire queste abilità, le conoscenze apprese dall’esperienza quotidiana o attraverso lo studio teorico non bastano. Le competenze non tecniche sono sia individuali sia collettive e possono essere trasmesse tra le persone, evolvendosi dalle esperienze comuni, dalle prove e dagli errori degli individui che lavorano insieme. Ciò vale sia per gli operatori in prima linea, che quotidianamente “maneggiano” la complessità, sia per i professionisti che cercano di coglierla, comprenderla, modificarla.[2]
L’essere umano non acquisisce quindi queste abilità da solo ma ha bisogno di confrontarsi con diversi punti di vista, oltre che di darsi la possibilità di imparare sbagliando, di mettersi in gioco in un contesto protetto, come quello formativo. È proprio dalla necessità di mettersi in gioco per imparare che sabato 20 aprile 2024, durante l’assemblea AiNTS tenutasi in presenza nella sede di Modena, abbiamo proposto ai soci partecipanti il “Pranzo con infortunio”, la messa in scena di un incidente avvenuto in un luogo di lavoro, con attori che hanno interpretato diverse figure chiave nell’ambito della sicurezza, come quelle del preposto, RLS, RSPP. Attraverso interrogatori a ciascun attore, i partecipanti, divisi in squadre, hanno ricostruito la dinamica dell’incidente. Il lavoro in piccoli gruppi consentiva alle persone di scambiarsi i punti di vista e di arrivare a una soluzione comune. Alla fine, la squadra che svolgeva l’analisi più profonda dell’evento veniva nominata vincente.
Un’occasione per riflettere assieme sulla visione sistemica della sicurezza e sulla necessità di imparare a leggere e interpretare i segnali che precedono gli infortuni.
In questo articolo, presentiamo l’esperienza di formazione svolta durante l’assemblea con lo scopo di stimolare nel lettore una riflessione sull’utilizzo dei metodi di apprendimento attivo per stimolare le NTS. Descriveremo quindi il caso di infortunio messo in scena e la valutazione fatta da una Commissione di giudici esperti.
[nota: nell’area riservata ai soci è presente il materiale aggiuntivo relativo alla valutazione svolta dalla Commissione con le griglie di valutazione: https://www.aints.org/area-riservata/]
1. Un fatto, un esercizio
Un infortunio, con esito mortale, in un’azienda manifatturiera di 40 addetti.
Il cambio del lotto di produzione richiede il cambio degli stampi. Un’operazione che viene svolta frequentemente e richiede circa 4 ore di lavoro. Occorre, infatti, scollegare gli allacciamenti idraulici e pneumatici e sostituire gli stampi ancorati alla struttura della macchina mediante bulloni.
Quella mattina, mentre svolgeva questa operazione, un giovane operaio ha subito lo schiacciamento del capo con morte immediata.
Questo, potremmo dire, il fatto. Ma in realtà i fatti sono molti di più e non solo quelli di quel momento, ma molti altri precedenti sono rilevanti.
Partendo dai documenti dell’indagine è stata scritta e svolta una sceneggiatura che ha reso presenti in aula i ruoli e le dinamiche di quell’azienda così come analizzati il giorno dopo. Poi ci siamo divisi in gruppi e ciascun gruppo ha potuto fare domande a lavoratori, preposto, RSPP, RLS. Poi 30 minuti di tempo per fissare in una pagina l’analisi dei fatti che hanno portato a quel tragico esito.
Trenta minuti sono pochi per un’analisi, ma questo tempo limitato costringe alla sintesi, alla selezione, all’essenziale. Cosa abbiamo individuato?
2. Una griglia di lettura
Abbiamo scelto di confrontare gli elaborati con 3 aree di valutazione: 1) aspetti più strettamente giudiziari; 2) modelli di lettura dell’organizzazione della sicurezza; 3) abilità non tecniche.
Non riporteremo qui la sceneggiatura (che sarebbe in effetti molto esplicativa) ma proponiamo di provare a comprendere gli elementi essenziali di quell’azienda attraverso la lettura fatta dai gruppi di lavoro. Ne viene una lettura più schematica, che forse ci porta a riconoscere caratteristiche che sono comuni a molti altri infortuni e può aiutarci a superare quel tremendo bias del “senno di poi”, ossia una lettura a posteriori dei fatti che porta a stimare un evento come prevedibile solo perché già avvenuto, o improbabile solo perché non è ancora avvenuto.[3]
2.1.Competenze non tecniche
Le non technical skill, cioè abilità cognitive, sociali e personali che si integrano e completano le abilità tecniche, contribuiscono a garantire la sicurezza delle organizzazioni. Sono strettamente legate al contesto lavorativo in cui il comportamento si forma e per questa ragione per osservarle e comprenderle è necessario uno sguardo allenato e consapevole della complessità organizzativa. Dato che molte cause dei fallimenti sono state attribuite a una carenza nelle competenze non tecniche, analizzare un incidente con attenzione ai comportamenti permette di riflettere su come e perché si sono verificati gli eventi avversi; e mentre si osserva il comportamento, l’efficace gestione di una situazione o il fallimento nell’esercizio di un’NTS da parte di altri, si allenano le proprie competenze non tecniche, come la consapevolezza situazionale.
2.2.Organizzazione della sicurezza
Quattro elementi, in sintesi, caratterizzano i sistemi di lavoro, singolarmente ma soprattutto con le loro interazioni: l’operatore, l’attrezzatura, l’organizzazione e l’ambiente. Ciascun elemento ha una propria variabilità intrinseca, una variabilità dipendente dalle interazioni reciproche oltre che dai rapporti con l’esterno. La sfida è quella di saper cogliere questi aspetti ed essere in grado di collegarli in un quadro coerente, di comprendere in che misura e come hanno influenzato la dinamica e perché si sono verificati. È un esercizio di pensiero critico che da la possibilità al partecipante di scoprire configurazioni pericolose e riflettere sui contesti di lavoro reali.
2.3.Aspetti giudiziari
Sappiamo che l’indagine giudiziaria raccoglie tutte le informazioni e le prove, ma deve poi ricondurre i fatti all’interno di precisi articoli di legge e definite posizioni di garanzia. Da sola, questa analisi non è efficace nel produrre prevenzione; la via giudiziaria richiede anni per arrivare alla conclusione e si conclude con una “punizione” non con indicazioni utili per un miglioramento della sicurezza. Non è questo il suo fine. Gli aspetti giudiziari, tuttavia, sono fondamentali: immaginiamo la possibile deresponsabilizzazione della società se non ci fossero più autorità legittimamente incaricate di controllare e giudicare il rispetto delle norme che regolano il contesto della nostra vita. Ma l’ottica della prevenzione ha uno spazio suo e gli operatori della prevenzione (soprattutto se sono anche polizia giudiziaria) ne sono direttamente responsabili.
Tenere conto anche di questi aspetti nell’analisi degli eventi aiuta l’investigatore (il partecipante nel nostro caso) ad ampliare lo sguardo e a riflettere su diversi modi di osservare le cose. È un modo per pensare all’organizzazione come sistema che interagisce con altri macro-sistemi, influenzandoli ed essendone influenzata.
3. Conclusioni
In sintesi, come professionisti della sicurezza, dobbiamo essere capaci di muoverci nella complessità, acquisendo le competenze adeguate per comprendere le organizzazioni in cui agiamo, adottando soluzioni pronte ed efficaci per evitare che accadano gli incidenti. L’apprendimento è la chiave per fare questo, inteso non solo come acquisizione di competenze ma anche come capacità riflessiva di comprendere come e perché le cose non sono andate nel verso giusto. Lo sviluppo di queste capacità va oltre lo studio teorico, richiede un confronto con diverse prospettive e la possibilità di imparare attraverso l’esperienza in un ambiente protetto, come quello formativo.
Marco Broccoli e Martina Ivaldi
(Segretario e Vicepresidente AiNTS)
Per approfondire, accedi all’area riservata e scarica il documento relativo alla valutazione svolta dalla Commissione con le griglie di valutazione:Protetto: Area riservata
[1] Flin, R., Patey, R., Glavin, R., & Maran, N. (2010). Anaesthetists’ non-technical skills. British journal of anaesthesia, 105(1), 38-44.
[2] Berglund, J. (2020). After Fukushima: Safety culture and fostering critical thinking. Safety science, 124, 104613.
[3] Fischhoff, B. (2003). Hindsight≠ foresight: the effect of outcome knowledge on judgment under uncertainty. BMJ Quality & Safety, 12(4), 304-311.
Alcune foto scattate durante l’attività:
